É comum, no dia a dia, surgir dúvidas sobre como obter maior agilidade e melhor atendimento do seu plano de saúde em cada situação. Imprevistos podem ocorrer, e você precisa saber como proceder para resolvê-los. Pensando nisto, a UNIMED-RIO relacionou algumas das questões mais freqüentes e as respectivas respostas, para você conhecer melhor o seu plano. Se ainda restar alguma dúvida após a leitura cuidadosa do Manual e das cláusulas do seu contrato, não hesite em ligar para a nossa Central de Atendimento Unimed 24 Horas pelo telefone 0800 702 8900. Nós teremos o maior prazer em atendê-lo.

 

1. Quem pode ser incluído no meu plano de saúde?

Sendo você o usuário titular, no momento da contratação do plano você pode incluir:

 

 

 Usuários dependentes serão inscritos obrigatoriamente no mesmo plano do usuário titular.

A condição de dependência, em qualquer dos casos acima, será comprovada através da documentação própria e da ficha funcional do titular.

2. Quais são os atendimentos garantidos pelo meu plano?

Vamos apresentar aquilo a que você e seus dependentes têm direito:

1. consultas, que serão realizadas no consultório do médico cooperado da Unimed, para os usuários que contratarem os planos Unimed Alfa; Unimed Alfa Dental; Unimed Beta; Unimed Beta Dental; Unimed Delta; Unimed Delta Dental; Unimed Ômega e Unimed Ômega Dental;
2. atendimentos clínicos, cirúrgicos e ambulatoriais, que serão prestados em consultórios, clínicas ou hospitais próprios ou conveniados pela Unimed, para os usuários que contratarem os planos Unimed Alfa Dental; Unimed Beta; Unimed Beta Dental; Unimed Delta; Unimed Delta Dental; Unimed Ômega e Unimed Ômega Dental;
3. atendimentos clínicos e cirúrgicos, que serão prestados exclusivamente em caráter hospitalar, em clínicas ou hospitais próprios ou conveniados pela Unimed, para os usuários que contratarem o plano Unimed Alfa Hospitalar; Unimed Alfa Hospitalar Dental; Unimed Beta Hospitalar; Unimed Beta Hospitalar Dental; Unimed Delta Hospitalar; Unimed Delta Hospitalar Dental; Unimed Ômega Hospitalar e Unimed Ômega Hospitalar Dental;
4. exames complementares e serviços auxiliares para diagnóstico, realizados em regime ambulatorial e em regime hospitalar, que serão prestados através da rede própria ou conveniada pela Unimed, para os usuários que contratarem os planos Unimed Alfa; Unimed Alfa Dental; Unimed Beta; Unimed Beta Dental; Unimed Delta; Unimed Delta Dental; Unimed Ômega e Unimed Ômega Dental;
5. exames complementares e serviços auxiliares para diagnóstico, realizados exclusivamente em regime hospitalar, que serão prestados através da rede própria ou conveniada pela Unimed, para os usuários que contratarem o plano Unimed Alfa Hospitalar; Unimed Alfa Hospitalar Dental; Unimed Beta Hospitalar; Unimed Beta Hospitalar Dental; Unimed Delta Hospitalar; Unimed Delta Hospitalar Dental; Unimed Ômega Hospitalar e Unimed Ômega Hospitalar Dental;
6. assistência pré-hospitalar, em caráter de urgência e emergência, que, por ser opcional, somente será prestada quando contratada;
7. cobertura odontológica, para os usuários que contratarem o plano Unimed Alfa Hospitalar Dental; Unimed Alfa Dental; Unimed Beta Hospitalar Dental; Unimed Beta Dental; Unimed Delta Hospitalar Dental; Unimed Delta Dental;Unimed Ômega Hospitalar Dental e Unimed Ômega Dental; e
8. cobertura para transporte aeromédico, que, por ser opcional, somente será prestada quando contratada.

3. Onde posso ser atendido e por quem?

Você e seus dependentes inscritos podem receber atendimento em todo o território nacional, e os profissionais e instituições que lhes prestarão os atendimentos são os seguintes, dependendo do lugar onde aquele que precisa ser atendido se encontrar:

1. se estiver no Município do Rio de Janeiro, será atendido diretamente pela UNIMED-RIO através de seus médicos cooperados e da sua rede credenciada de hospitais, clínicas e laboratórios relacionados no Guia Médico; e
2. se estiver nos demais municípios do território brasileiro, será atendido por uma das cooperativas integrantes do Sistema Nacional Unimed, de acordo com os respectivos recursos técnicos de que disponha para prestar o atendimento, bastando consultar o Guia Médico local.

4. Quais as exigências para que o atendimento seja prestado?

Para receber atendimento, é necessário que:

1. a carência do procedimento médico a ser executado já tenha sido cumprida;
2. os atendimentos médicos e hospitalares sejam solicitados exclusivamente por médicos cooperados;
3. sejam respeitados os atendimentos garantidos pelo seu plano e observadas as demais condições previstas para a sua execução; e
4. seja apresentado o Cartão de Identificação de quem vai ser atendido, juntamente com um documento de identidade oficialmente reconhecido.

Importante:

O Cartão de Identificação é um documento pessoal e indispensável para receber qualquer tipo de atendimento e não pode ser transferido para outra pessoa. Mantenha-o sempre atualizado e em seu poder. Nunca empreste ou ceda seu cartão magnético a terceiros, pois isto significa uma transgressão grave das normas contratuais.

5. O que é carência?

É o período de tempo em que o usuário não goza do direito de utilizar algumas coberturas asseguradas pelo plano contratado. Esse período de tempo, ininterrupto, conta-se a partir do início da vigência do contrato (ou do início da cobertura de cada usuário, para aquele que for inscrito posteriormente).

6. Quais são os prazos carenciais previstos no contrato?

Não poderá ser exigida qualquer carência para utilização dos benefícios do plano de saúde coletivo empresarial:

1. Quando os usuários forem inscritos após 60 (sessenta) dias da posse do servidor civil;
2. Quando os usuários forem inscritos após 60 (sessenta) dias da data da conclusão do respectivo curso de formação e/ou estágio de adaptação, quando se tratar de militar;
3. Quando o cônjuge ou companheiro(a) for inscrito após 30 (trinta) dias da data do casamento ou do início da união estável, esta última comprovada através de declaração firmada pelo servidor e pelo companheiro(a); e
4. Quando os demais dependentes forem inscritos após 30 (trinta) dias da data em que, legalmente, adquirirem a condição de dependência.

MUDANÇA DE PLANO:

Independentemente do previsto acima, os beneficiários estarão sujeitos aos seguintes cumprimentos de carências:

6.1. Quando a transferência de plano implicar mudança de rede assistencial e/ou tipo de acomodação para padrão superior, os beneficiários deverão cumprir carência de 180 (cento e oitenta) dias para novas internações, a contar da data da transferência, ficando garantida, no entanto, a utilização da rede assistencial e/ou o tipo de acomodação do plano de origem, se já cumprida a carência correspondente.

6.2. Quando a transferência de plano implicar mudança de rede assistencial e/ou tipo de acomodação para padrão superior, os beneficiários deverão cumprir prazo de carência de 300 (trezentos) dias para parto a termo, a contar da data da transferência, ficando garantida, no entanto, a utilização da rede assistencial e/ou o tipo de acomodação do plano de origem, se já cumprida a carência correspondente.

6.3. Quando a transferência implicar redução de coberturas, não haverá interrupção para os atendimentos cujas carências já tenham sido cumpridas.

6.4. Quando a transferência implicar mudança de rede/ou tipo de acomodação para padrão inferior, o atendimento continuará sendo prestado sem interrupção, desde que a transferência seja realizada após 12 (doze) meses contados da última internação hospitalar do beneficiário a ser transferido, caso esta tenha havido, e que ele não esteja cumprindo carências. Caso não tenha havido nenhuma internação, a transferência poderá ser realizada, desde que o beneficiário já tenha cumprido o prazo carencial.

6.5. Em todos os casos o atendimento assistencial continuará sendo prestado sem interrupção.

6.6. A transferência de plano do usuário titular acarretará, obrigatoriamente, a transferência de todos os seus dependentes inscritos no plano.

7. O que é Rede Assistencial?

A Rede Assistencial compreende a Rede Cooperada e a Rede Credenciada. A Rede Cooperada constitui-se de todos os médicos, profissionais autônomos, que são sócios das cooperativas Unimed e que estão autorizados a efetuar os atendimentos assegurados pelo plano contrato. A Rede Credenciada compreende todos os hospitais, clínicas, casas de saúde e prontos-socorros onde podem ser realizados os atendimentos.

8. O que devo fazer quando precisar de uma consulta médica?

É muito simples, eficiente e confortável. Veja:

1. antes de mais nada, você deve escolher um médico cooperado da especialidade desejada, consultando o Guia Médico;
2. depois, telefone e marque a sua consulta; e
3. por fim, dirija-se ao consultório com os documentos necessários no dia marcado.

Importante:

• As consultas médicas de rotina são prestadas exclusivamente por médicos cooperados.
• Quando você não puder comparecer à consulta, cancele-a com antecedência. Lembre-se de que o médico reservou o horário especialmente para você.
• Os hospitais, clínicas e casas de saúde só realizam consultas em casos de urgência e emergência, e desde que estejam indicados no Guia Médico para prestação deste atendimento.
  

 

9. O que é preciso para fazer os exames ou tratamentos solicitados pelo médico?

É necessário, antes de mais nada, que você tenha a Solicitação de Exames preenchida e assinada pelo médico cooperado. Depois, procure um dos laboratórios ou clínicas indicados no seu Guia Médico, especializados no tipo de exame que você vai fazer.

Caso a solicitação tenha sido feita por médico particular ou médico do serviço público, entre em contato com a Central de Atendimento Unimed 24 Horas, pelo telefone 0800 702 8900, para receber instruções sobre como proceder.

Importante:

• O Pedido de Exame tem validade por 30 (trinta) dias, a contar da data em que foi preenchido e assinado pelo médico cooperado que o solicitou.
• Se o exame ou o tratamento solicitado pelo médico cooperado estiver indicado na relação de exames e tratamentos especializados apresentada abaixo, é exigida autorização prévia da Unimed-Rio antes de realizá-lo . Para obtê-la, é necessário entrar em contato com a Central de Atendimento Unimed 24 Horas (0800 702 8900) ou comparecer a qualquer Unidade de Atendimento, cujos endereços estão indicados no Guia Médico.
• As Notas de Serviço de procedimentos previamente autorizados e não realizados em tempo hábil deverão ser canceladas em qualquer Unidade de Atendimento.

Relação de Exames e Tratamentos Especializados

São considerados especializados os seguintes exames:

1. angiografia;
2. arteriografia;
3. cineangiocoronariografia e videolaringoestroboscopia computadorizada;
4. densitometria óssea;
5. ecocardiograma uni e bidimensional, inclusive com doppler colorido;
6. eletrocardiografia dinâmica (Holter), monitorização ambulatorial de pressão arterial;
7. eletroencefalograma prolongado, potencial evocado, polissonografia e mapeamento cerebral;
8. eletromiografia e eletroneuromiografia;
9. endoscopias que não possam ser realizadas em consultório;
10. exames de análises clínicas pelo método de pesquisa P.C.R. e histocitopatológicos por histoquímica, hibridização molecular e pesquisa de anticorpos Anti-HTLV III (HIV) - Western Blot;
11. medicina;
12. mielografia;
13. radiologia com contraste, radiologia intervencionista e neuro-radiologia;
14. ressonância nuclear magnética;
15. tomografia computadorizada; e
16. ultrassonografia, perfil biofísico fetal e tococardiografia.

São considerados especializados os seguintes tratamentos/procedimentos:

1. acupuntura;
2. fisioterapia;
3. hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;
4. litotripsia;
5. psicoterapia de crise;
6. quimioterapia e radioterapia; e
7. transfusão de sangue e hemoderivados;

10. E para realizar cirurgia programada, como devo proceder?

Você deve entrar em contato com a Central de Atendimento Unimed 24 Horas, pelo telefone 0800 702 8900, para que seu pedido de internação para cirurgia programada (também conhecida como "cirurgia eletiva") seja analisado e liberado.

11. É possível ficar mais tempo internado do que o previsto?

O período de internação para cada caso vem previamente indicado na Guia de Internação Hospitalar (GIH), com base na média de dias utilizados para casos semelhantes ao que estiver em questão. Caso haja necessidade de prorrogar o tempo de internação em relação àquela previsão, o médico assistente irá emitir o Pedido de Prorrogação, que deve ser submetido à autorização da Central de Atendimento Unimed 24 Horas (0800 702 8900) antes que o prazo inicial previsto na Guia de Internação tenha se completado.

12. O que é atendimento de emergência e atendimento de urgência?

O atendimento de emergência é aquele que implica risco de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, assim caracterizado em declaração expressa do médico assistente.

O atendimento de urgência é aquele decorrente exclusivamente de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional.

13. Como devo agir em caso de urgência ou emergência?

Você pode dirigir-se a qualquer hospital credenciado indicado no Guia Médico pertencente a rede assistencial disponibilizada para o seu plano para prestar atendimentos de urgência ou emergência. Lá chegando, basta apresentar o Cartão de Identificação e um documento de identidade da pessoa a ser internada.

Depois de tudo providenciado, você terá 24 (vinte e quatro) horas, contados da data da internação, para obter a documentação posteriormente exigida, composta de:

• Pedido de Internação preenchido pelo médico, justificando sua necessidade; e
• Guia de Internação, expedida por uma das cooperativas integrantes do Sistema Nacional Unimed e emitida em nome do usuário que foi internado.

14. E se a internação for feita em hospital não integrante do Sistema Nacional Unimed?

Quando a internação de urgência e emergência ocorrer em hospital não integrante do Sistema Nacional Unimed, você receberá o reembolso das despesas dela decorrentes, desde que fique comprovada a impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados de uma das cooperativas. O reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Referência de Reembolso da UNIMED-RIO, onde estão relacionados procedimentos médicos e hospitalares e seus respectivos custos.

15. Como funciona e o que está incluído na cobertura odontológica?

Apenas os planos Unimed Alfa Dental; Unimed Alfa Hospitalar Dental; Unimed Beta Dental; Unimed Beta Hospitalar Dental; Unimed Delta Dental; Unimed Delta Hospitalar Dental; Unimed Ômega Dental e Unimed Ômega Hospitalar Dental possuem cobertura odontológica.

A cobertura odontológica dá direito aos procedimentos realizáveis em consultório, compreendendo: exames clínicos, radiologia, prevenção, dentística restauradora, endodontia, periodontia, cirurgia e traumatologia bucomaxilar.

Importante:

• Não estão incluídos os procedimentos das especialidades de ortodontia e de prótese dentária, de que são exemplos pinos, blocos, pontes, coroas e dentaduras.
• Para aderir à cobertura odontológica é obrigatória a contratação da assistência médico-hospitalar.

 

16. Como proceder para receber atendimento odontológico?

Observe com atenção:

• A primeira providência a tomar é fazer uma consulta prévia com um avaliador clínico escolhido entre os indicados no Guia Odontológico, sem a qual o tratamento não poderá ser realizado.

• Avaliador clínico é o dentista habilitado a realizar perícia antes, durante ou após o tratamento, e a consulta tem a finalidade de manter o mais alto padrão de atendimento.

• O tratamento somente será realizado quando for apresentada a carteira de identidade do usuário a ser atendido e o seu Cartão de Identificação do Plano Odontológico.

• Você pode receber assistência odontológica fora do Município do Rio de Janeiro, pois tem cobertura nacional. Para sua informação, faça contato com as cooperativas relacionadas na contra-capa do Guia Odontológico e escolha um dentista cooperado próximo de onde você esteja.

 

17. Como funciona e o que garante a cobertura para o transporte aeromédico?

Lembramos que a cobertura para o transporte aeromédico também é facultativa, ou seja, você só tem direito a ela se contratá-la.

O transporte aeromédico é a remoção aérea, de um estabelecimento médico-hospitalar para outro credenciado, que possua condições melhores para o tratamento do usuário, situado a mais de 50 Km, dentro do território nacional, respeitando o direito de opção do usuário ou responsável, que assumirá as conseqüências de caráter médico decorrentes da opção.

A cobertura inclui, ainda, transporte terrestre do hospital de origem ao aeroporto e do aeroporto ao hospital de destino, dentro da área urbana das respectivas cidades.

A remoção dar-se-á, em função de uma das três condições abaixo:

• patologias descritas em contrato (vide cláusula 5.3.4 do Resumo do Contrato);
• risco de vida iminente com necessidade de intervenção médica; e
• paciente em local onde não haja equipe médica especializada ou habilitada para solucionar as emergências.

Importante:

• O hospital de destino deverá ser compatível com o plano do usuário.
• Para aderir à cobertura para o transporte aeromédico é obrigatória a contratação da assistência médico-hospitalar.
• Somente o médico assistente que estiver prestando o atendimento poderá solicitar o transporte aeromédico.
• A remoção só ocorrerá desde que haja condições técnicas de decolagem, vôo e pouso da aeronave.

 

18. Como funciona e o que garante a cobertura para o SOS Unimed?

Lembramos que a cobertura para o SOS Unimed também é facultativa, ou seja, você só tem direito a ela se contratá-la.

O SOS Unimed é a prestação da assistência pré-hospitalar , em caráter de urgência e emergência , na residência do usuário,por profissionais médicos e auxiliares de enfermagem, utilizando-se ambulâncias para o atendimento.

Os atendimentos são denominados de caráter emergencial quando tratam de quadros clínicos agudos que impliquem risco de vida ou requeiram atendimento imediato, além de outros atendimentos enquadrados nessa categoria pelo contrato.

Os atendimentos são denominados de caráter de urgência quando tratam de quadros clínicos agudos, de início súbito, não habitual ao paciente, que impossibilitem a ida do mesmo ao seu médico assistente, além de outros atendimentos enquadrados nessa categoria pelo contrato.

A prestação da assistência pré-hospitalar, em caráter de urgência e emergência, dar-se-á exclusivamente na residência do usuário.

Os atendimentos serão prestados inclusive em condomínios horizontais, e desde que não comprometam a segurança e a integridade física dos membros da equipe atendente e que haja condições de acessibilidade ao local da prestação da assistência.

19. Como proceder para receber atendimento pré-hospitalar de urgência e emergência na residência?

Os atendimentos deverão ser requisitados através de telefones específicos, de acordo com o município de residência dos usuários. O atendimento estará disponível durante as 24 horas do dia, todos os dias do ano. No ato do atendimento, o usuário deverá apresentar o Cartão de Identificação UNIMED.

Importante:

O atendimento pré-hospitalar de urgência e emergência será concedido somente a usuários que residam nas cidades onde exista prestador habilitado a esse tipo de atendimento, listadas a seguir, classificadas por unidade da federação apenas para facilitar a localização:

20. Como são fixadas as mensalidades?

As mensalidades são fixadas de acordo com o plano escolhido, com a contratação ou não de coberturas opcionais (SOS Unimed e Transporte Aeromédico) e com a faixa etária de cada usuário inscrito. As faixas etárias são: de 00 a 18 anos; de 19 a 23 anos; de 24 a 28 anos; de 29 a 33 anos; de 34 a 38 anos; de 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; 59 anos em diante.

Importante:

Ocorrendo alteração na idade de qualquer usuário inscrito que importe em deslocamento para faixa etária superior, as mensalidades serão reajustas automaticamente, no mês seguinte ao do aniversário.

21. Como são pagas as mensalidades do meu plano?

• No caso de militares ativos e inativos, seus dependentes e pensionistas civis e militares, as mensalidades são descontadas diretamente no contracheque.
• No caso de servidores civis ativos e inativos e seus dependentes, as mensalidades também são descontadas diretamente no contracheque. Entretanto, tais servidores recebem creditado em folha de pagamento, simultaneamente ao desconto, o valor per capita de participação da União Federal.

Os usuários que não possuírem margem consignável por ocasião do pagamento de suas respectivas remunerações mensais, poderão efetuar a quitação do plano de saúde contratado, através de "boleto avulso de pagamento" emitido pela UNIMED-RIO, os quais serão enviados automaticamente para a residência.

22. Como devo proceder em caso de perda ou extravio do Cartão de Identificação do Plano?

Você deverá entrar em contato com a Central de Atendimento Unimed 24 Horas (0800 702 8900), para solicitar a emissão de sua 2ª via do cartão.

23. Quando os usuários deixarão de ter direito ao plano?

Deixarão de ter direito ao plano de assistência médico - hospitalar e odontológica:

• o militar e o servidor civil, pelo desligamento do COMANDO DA AERONAÚTICA;
• os dependentes:

1. quando o militar ou servidor civil responsável por sua inscrição deixar de fazer parte do plano, por qualquer motivo; ou
2. pais e mães que deixarem de atender a qualquer das condições de caracterização da dependência; e

• os pensionistas, por morte.

Importante:

Os pedidos de exclusão do plano só serão formalizados mediante preenchimento da ficha de adesão, assinalando o item exclusão, preenchendo com nome e código dos usuários a serem cancelados e com a devolução do cartão de identificação do usuário, que será responsabilizado por qualquer uso indevido do mesmo, até a data em que for devolvido.